탑 승 경 위 서

귀하의 손해사정 근거자료로서 사용하고자 하오니 사고차량에 탑승하게 된 경위에 대하여 다음 사항을 사실 그대로 대답하여 주시기 바랍니다.

-  다    음  -

본인은  200 년   월    일    :   경                      에서 사고를 일으킨

호 차량의 탑승자(성 명 :          )로서 다음 사항에 대하여 자유롭게 사실대로 질문에 대답합니다.

1. 사고차량의 차주는 누구입니까?   □□□□□□□□□□□□□□□□□□   (                       )

2. 사고차량의 운전자는 누구입니까?   □□□□□□□□□□□□□□□□   (                      )

3. 차주와 운전자는 어떤 사이입니까?  □□□□□□□□□□□□□□□□   (                      )

4. 귀하와 차주는 어떤 사이입니까?    □□□□□□□□□□□□□□□□   (                      )

5. 귀하와 운전자는 어떤 사이입니까?  □□□□□□□□□□□□□□□□   (                      )

6. 차량의 출발지는 어디입니까?    □□□□□□□□□□□□□□□□ (                           )

7. 차량의 출발일시는 언제입니까?   □□□□□□□□□□□□□□  (                           )

8. 차량의 목적지는 어디입니까?   □□□□□□□□□□□□□□□□  (                           )

9. 목적지에 왜 가셨습니까?  (                                                 )

10. 차량의 경유지는 있었습니까?     아니요  ,      예  (경유지:                 )

11. 중간 경유지에서 무엇을 하셨습니까?   (                                     )

12. 차에 탈 때는 어떻게 타시게 되었습니까?     (      )

1) 운전자(차주)의 권유에 의하여

2) 운전자(차주)와 서로 상의하여

3) 본인이 요청하고 운전자(차주)의 승낙에 의하여

13. 사고 차량은 왜 타셨습니까?                 (      )

1) 차주의 업무와 관련하여   (구체적으로 :                                  )

2) 운전자의 용무를 돕기 위하여 (구체적으로 :                               )

3) 본인의 용무를 돕기 위하여 (구체적으로 :                                 )

4) 운전자와 본인의 용무를 위하여(구체적으로 :                              )

5) 놀러가기 위하여          (구체적으로 :                                  )

6) 기 타                    (구체적으로 :                                  )

14. 과거에도 사고차량을 타신 일은 있었습니까?  (      )

1) 거의 매일 탔음   2) 자주 탔음   3)가끔 탔음(대략    회)    4)처음 탔음

15. 사고차량을 타시면서 요금이나 대가를 지불하셨습니까?  예  ,     아니요

16. 사고당시 탑승위치는 어디였습니까?          (      )

1) 조수석      2) 운전석방면 뒷자리       3) 조수석방면 뒷자리

17. 사고당시 안전벨트는 착용하고 있었나요?    예  ,      아니요

위 내용이 틀림없는 사실임을 확인합니다.

200  .     .     .

위 확인자    성     명    :                        (인)

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