화 재 사 고 사 실 진 술 서
1. 사고당사자 인적사항 (피보험자)	성 명	(남, 여)	주민등록번호		(만 세)
	주 소
	전화번호		핸드폰번호
2. 사고기초사항	사고일시	년 월 일 시 분경
	사고장소
	사고원인
3. 사 고 내 용	사고발생 개요					사고현장 주요상황
	사고후조치사항
	피해상황
4. 소방서신고	신고여부 ( ), 관할소방서:			5. 보험회사
위의 진술내용이 사실임을 확인합니다. 20 년 월 일 위 진술인 (인) ( 피보험자와의 관계 : )
로이드화재자동차손해사정(주) 귀 중