교 통 사 고 사 실 진 술 서
1. 사고당사자 인적사항 (피해자, 피보험자)	성 명			주민등록번호	(만 세)
	주 소
2. 사고 기초사항	가해차량번호		운전자
	가해차량 보험회사		피해자 사고유형			운전자(자동차, 자전거, A/T), 보행인, 동승자, 기타( )
	사고 일시	년 월 일 시 분경
	사고 장소
3. 사고발생 약도, 개요 (세부내용은 별지작성 가능)	사고발생 약도					사고현장 상황
						편도 차선 차도폭 m 제한속도 ㎞/h 보차도 : 유 ․ 무 차량탑승위치 : 안전벨트착용: 예, 아니요
	사고발생 개요
4. 경찰신고	신고여부 ( ), 관할경찰서:
위의 진술내용이 사실임을 확인합니다. 2004 년 월 일 위 진술인 (인)
로이드화재자동차손해사정(주) 귀 중