안전벨트착용확인서

본인은 2004.  1. 22. 14시경 충북 청원군 남이면 경부고속도로 부산기점 304.4Km 상행선에서 발생한 교통사고 (가해차량 : 경기 52더 2629호) 피해차량 서울 50라 8519호 운전자로서 당시 안전벨트를 틀림없이 착용하고 있었음을 확인합니다.

2004년      월       일

확인자    :