탑 승 경 위 서

귀하 운전의 승용차 동승자인       의 손해사정에 참고하고자 하오니, 사고차량에 탑승하게 된 경위에 대하여 다음 사항을 사실 그대로 대답하여 주시기 바랍니다.

-  다  음  -

본인은      년    월    일  :  경             에서 사고를 일으킨             호 차량의 운전자(성 명 :          )로서 다음 사항에 대하여 자유롭게 사실대로 질문에 대답합니다.

1. 피해자와 운전자는 어떤 사이입니까? -------    (                    )

2. 차량의 출발지는 어디였습니까?   ----------    (                    )

3. 차량의 목적지는 어디입니까?   ------------   (                    )

4. 목적지에는 왜 가려고 하였습니까?  (                                 )

5.  동승자는 사고 차량을 왜 탔습니까?   ------   (      )

1) 차주의 업무와 관련하여 (구체적으로 :                              )

2) 놀러가기 위하여  ---  (구체적으로 :                              )

3) 운전자의 용무를 돕기 위하여 (구체적으로 :                         )

4) 탑승자의 용무를 돕기 위하여 (구체적으로 :                          )

5) 기 타     ---- (구체적으로 :                                      )

6. 동승자가 차에 탈 때는 어떻게 타시게 되었습니까? (      )

1) 운전자(차주)의 강요에 의하여

2) 운전자(차주)의 권유에 의하여

3) 운전자(차주)의 승낙에 의하여(본인의 요청에 의하여)

4) 운전자(차주)와 서로 상의하여

7. 평소에도 사고차량을 타신 일은 있었습니까?  (      )

1) 매일 탔음    2) 자주 탔음   3)가끔 탔음     4)처음 탔음

8. 사고당시 피해자는 안전벨트를 착용하고 있었습니까? (      )

1) 예              2) 아니요

위 내용이 사실임을 확인합니다. (손해사정회사의 조사자가 질의한 내용에 대하여 본인이 대답하였고, 위 내용을 검토한 바 본인의 의사와 틀림없음을 확인합니다.)

200  .     .      .

위 확인자   성  명 :                        (인)

주  소 :

주민등록번호 :

연락처 :